Overeenkomst periodieke gift
Ondergetekende (schenker):
Naam: …………………………………………….…………………m/v
Voornamen voluit: ………………………………………………………………………
Geboortedatum ………………………………………………………………………
Geboorteplaats ………………………………………………………………………
BSN: ………………………………………………………………………
Gegevens partner/medeschenker: [doorhalen wat niet van toepassing is]
[als u een partner heeft, bent u verplicht de volgende gegevens in te vullen]
Naam ………………………………………….……………………m/v
Straat en huisnummer: ………………………………………………………………………
Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………
Land ………………………………………………………………………
Telefoonnummer ………………………………………………………………………
verklaart/verklaren een periodieke gift te doen aan
Naam instelling/vereniging: Stichting de Mantel
RSIN/fiscaal nummer instelling/vereniging: ………………………………………………
Transactienummer: ………………………………………………
De gift bestaat uit een vaste en gelijkmatige periodieke uitkering ter grootte van
€ ……………………… per jaar (in cijfers) ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………euro per jaar (in letters)
die gedurende tenminste vijf jaar zal worden uitgekeerd, voor het eerst in
jaar ………………………………….
De gift heeft een looptijd van
…………………………………… jaar [vermeld een looptijd van minimaal vijf jaar, onbepaalde tijd mag ook]
en eindigt uiterlijk bij een van de volgende gebeurtenissen
1. Overlijden van de schenker(s) of de in deze overeenkomst vermelde partner
2. Werkloosheid van de schenker(s) of de in deze overeenkomst vermelde partner
3. Arbeidsongeschiktheid van de schenker(s) of de in deze overeenkomst vermelde partner
4. Het vervallen van de ANBI-status
Betaling vindt als volgt plaats:
door jaarlijkse overmaking o.v.v. het transactienummer
Ondertekening schenker(s)/partner
Plaats en datum ………………………………
Naam schenker Naam partner/medeschenker
………………………………………………………………………………………………
Handtekening schenker: Handtekening partner [verplicht als er een partner is]
…………………………………………… …………………………………………………
Ondertekening instelling/vereniging
Plaats en datum: ………………………………
Naam en functie vertegenwoordiger instelling of vereniging:
…………………………………………………………………………………………………
Handtekening
………………………………………………